你知道正常的口腔检查病历怎么写吗？今天小编给大家整理的这份完整的口腔门诊病历书写指南可千万要记得收藏哦！
今天小编就给大家科普下口腔门诊病历如何书写？病历书写的质量不仅关乎每个顾客的诊断、治疗、预后，有时也是判断法律责 任等工作的重要客观依据，所以这份完整的口腔门诊病历书写指南可别错过哟！
完整的口腔门诊病历书写指南来喽！
书写规范和内容：
一、病历书写总要求
1、病历书写无错别字、语言通顺、术语正确；
2、增加附页应在页眉处记明姓名、页码等。
二、病历首页
1、常规资料：包括姓名、性别、年龄、民族、职业、出生地等。
2、药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。
三、主诉
1、部位+症状+发病时间或病程日期，简明扼要地记录。
2、例如：“左上后牙遇冷热痛一周”，“左舌缘溃烂已3个月”，一般不超过20字。
四、现病史
主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。
五、既往史、家族史、全身情况
1、例如：“一年前患过浸润性肺结核”，“注射链霉素时发生过敏性休克”等。
2、家族史家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏
六、口腔检查
应详述专科检查，即口腔及颌面部情况，用医学术语，不得使用俗语，应分述：修复专 业、正畸专 业、口腔外科、牙周专 业等。
七、诊断
1、诊断依据充分、诊断名称正确。 2、三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录。
八、处置
1、简明设计方案，并取得顾客或其监护人的同意。
2、详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术。
3、详细记录用药名称、剂量用法等情况。
九、签名
经治医师、指导医师签全名。
以上就是完整的口腔病历书写指南（。
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