口腔种植修复治疗知情同意书
患者姓名： 性别：
年龄： 病历号：
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患有___________，需要在____________麻醉下进行口腔种植修复治疗。
治疗介绍及预期：
手术潜在风险和对策
医生告知我如下口腔种植修复治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：1)术中损伤神经、血管及邻近器官，如______________；2)骨侧壁穿孔；3)调改、损伤邻牙和对合牙；4)术中、术后出血；5)上颌窦穿孔；6)局部肿痛；7)各种感染（细菌、真菌、病毒等）；8)局部皮下淤血及皮肤一时性变色；9)局部一时性或永久性麻木；10)颌骨骨折；11)诱发全身并发症；12)种植体愈合不良；13)种植体脱落；14)修复体颜色与天然牙齿接近但不能完全相同，牙齿颜色复杂者更难配色，与天然牙齿存在色差；15)术中可能改变手术方案或终止手术；16)有时无法成功兼顾功能和美观或美观达不到预期，如；17)种植手术后需定期复查、牙周维护和治疗；
4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素:
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。?我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签字： 医生签字：
受委托人／法定监护人签字：
与患者关系：
年 月 日
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